ما بعد الـ Posterior Cervical Laminectomy
من الـ C5 Palsy لأعراض الـ Cord
تنويه هام: هذا المحتوى مخصص للأطباء وأخصائيي العلاج الطبيعي. وهو لا يغني عن بروتوكول الجراح المعالج لكل حالة على حدة.
١ — العملية: إيه اللي بيحصل بالظبط؟
الـ Posterior Cervical Laminectomy بتتعمل غالبًا في حالات Cervical Spondylotic Myelopathy، وmultilevel canal stenosis، وOPLL.
الفكرة الجراحية إن الجراح بيشيل الـ lamina والـ ligamentum flavum من الخلف، فالـ spinal canal يتوسع، والـ cord يقدر يعمل posterior drift بعيد عن الضغط الأمامي.
وعلشان الـ drift ده يحصل أصلًا، لازم يكون فيه cervical lordosis محفوظة. ودي نقطة هتفهما في الاخر
شكل ١: الفقرة العنقية من أعلى. الـ lamina هي الجزء الخلفي اللي بيتشال في العملية علشان يوسّع الـ canal. لاحظ قرب الـ superior articular process من الـ foramen — ودي تفصيلة هترجعلها في جزء الـ C5 palsy.
٢ — المشكلة هنا في غياب الـ Posterior Tension Band
علشان الجراح يوصل للـ posterior elements، بيضطر يفصل جزء من الـ posterior cervical extensor musculature عن الـ spinous processes، وأهمها الـ Semispinalis Cervicis عند C2.
والـ posterior tension band اللي بيتكون من nuchal ligament وsemispinalis وmultifidus وfacet capsules هو نفسه اللي بيحافظ على الـ lordosis.
العملية اللي بتحل مشكلة الـ cord بتسيب وراها نظام تثبيت خلفي أضعف مما كان. ده تحديد دقيق لشغلك انت بعد كده
العضلات العميقة الخلفية للرقبة — semispinalis capitis وsemispinalis cervicis وmultifidus. الـ semispinalis cervicis ليها ارتكاز أساسي على C2، وفقدانه من أهم عوامل خطر الـ post-laminectomy kyphosis
المريض بيخرج من العملية يقولك مش قادر أرفع دراعي
وأول حاجة هتشوفها بعينك: shoulder shrugging بدل الـ pure Abduction
ليه الـ Shrugging تحديدًا؟
الـ abduction بيعتمد أساسًا على:
Deltoid — axillary nerve (C5-6)
Supraspinatus — suprascapular nerve (C5-6)
الاتنين C5-dominant
لكن الـ Upper Trapezius تغذيته من الـ cranial nerve spinal accessory nerve (CN XI) مع مساهمة C3-4 — يعني بره الـ segment المصاب تمامًا
فانا عندي هنا المريض فقد الـ humeral elevation، وفاضل عنده scapular elevation سليمة بالكامل. فبيحاول يوصل للحركة بالحاجة الوحيدة الشغالة يرفع الكتف فتلاقي كتف بيطلع لودنه والكوع مش بيبعد عن الجسم
شكل ٣: الـ Brachial Plexus — تتبّع C5 ناحية الـ axillary nerve (الـ deltoid) والـ suprascapular nerve (الـ supraspinatus والـ infraspinatus) ولاحظ إن الـ spinal accessory مش جزء من الضفيرة أصلًا — وده سبب ان الـ trapezius سليمة وأقوى وهي اللي واخده ال upper hand دايما في رفع الدراع
مريض الـ laminectomy عنده احتمال C5 palsy أعلى بمرتين لتلات مرات من مريض الـ laminoplasty. يعني لما تشوف في التقرير كلمة laminectomy، خلي الاحتمال ده حاضر في دماغك من أول جلسة، وسجّل deltoid MMT كـ baseline من يوم واحد.
طيب خلينا نفهم السبب ليه بيحصل C5 palsy او ال Shoulder Shrugging
هي كلها نظريات هقولك على ٤ منهم
Tethering Effect (الأكثر قبولًا): بعد فك الضغط، الـ cord بيعمل posterior drift ، عملنا MRI لقينا إن أقصى posterior drifting بتحصل عند مستوى C5 ، ليه بقا؟
لأن C5 هو قمة الـ cervical lordosis ، وزيادة على كده ان ال root بتاع C5 أقصر نسبيًا، والـ superior articular process بتاع C5 بارز لقدام أكتر. شوف الصورة شكل١ عشان تتخيل الموضوع معايا، فالshift او ال drift اللي حصل دا على C5 root بتعمل شد او stretching على العصب دا فتعمل نوع من انواع ال schemia ويحصل injury فيه
segmental spinal cord disorder وischemia / reperfusion injury — وبتفسر الحالات اللي الضعف فيها فوري.
Pre-existing foraminal stenosis عند C4-5
إصابة مباشرة من الجراح للroot أثناء العملية
الجملة اللي لازم تقولها للمريض
الضعف ده في كتير من الحالات نتيجة لنجاح الـ decompression مش فشلها — الـ cord اتحرك فعلًا للخلف زي ما المفروض، والجذر اتشد في الطريق. المريض اللي بيفهم ده بيتعامل مع الشهور الجاية بشكل مختلف تمامًا التحسن متوقع، بس بالشهور مش بالأسابيع